Ambulans sözcüğü Türkçe’ye İngilizce Ambulance sözcüğünden geçmiştir.

ambulans1Kelimenin kökeni Latince ambulare’dir ve yürümek ya da hareket etmek anlamına gelmektedir ve bu eski tarihlerdeki tıbbi müdahaleler için hastaların taşınarak ya da tekerlekli sandalye benzeri bir şekilde itilerek götürülmesinden gelmektedir. Kelimenin orijinali bir ordunun peşinde hareket eden hareketli hastane anlamında kullanılmıştır. Bilinen insanlık tarihi süresince kazalar, savaşlar ve afetler sonucu yaralanan ve acil sağlık sorunuyla karşılaşan hasta ve yaralılar için çeşitli tıbbi girişimler yapılmıştır. Günümüzden 5000 yıl önce Mısır’da acil tıbbi müdahalelerin geliştirildiği ve uygulandığı, eski Yunan ve Roma uygarlıklarının ilkyardım ve savaş meydanlarından yaralıların taşınması ile ilgili uygulamalar yaptıkları bilinmektedir. Tarihte ilk ambulans benzeri araç, atlı arabalarla 1487 yılında Malaga kuşatması sırasında İspanyol ordusu tarafından kullanılmıştır. Napolyon’un baş cerrahı Baron Domique Larrey, Prusya seferi sırasında ilk kez askeri tıbbi birliği kurmuş ve 1793 yılında atlı arabalarla oluşturulan ve uçan ambulans denilen araçlarla hasta ve yaralılar taşınmıştır. 1881 ve 1882 yıllarında İngiltere ve İskoçya’da kilise yardım örgütleri Kraliçe Victoria’nın izniyle savaş yaralıları ve ilkyardım konularında teşkilatlanma ve kitap yayınlama izni almışlar ve ilk ambulans birlikleri de kurulmaya başlanmıştır. 1878 yılında ilk sivil ambulans organizasyonu Londra’da kurulmuş ve ilk tam gün süreli ambulans servisi 1897 yılında yine Londra’da hizmet vermeye başlamıştır. Birinci ve ikinci Dünya Savaşlarında çok sayıda hasta ve yaralı kara ambulansları yanında hastane trenler, gemiler, uçak ve helikopterler ile hastanelere taşınmış, özellikle Kore ve Vietnam savaşları sırasında askeri helikopterler yoğun bir şekilde yaralıları taşıma amacı ile kullanılmışlardır. Daha sonraki yıllarda Almanya ve İskandinav ülkelerinde Hava Kurtarma Örgütleri kurulmuş ve bu hizmetlere yönelik personel yetiştirilmeye başlanmıştır 1960 yılı sonlarına doğru ABD ve Fransa’da ambulanslarda paramedikler ve hekimlerin görev almaya başlaması ile birlikte daha hızlı ve kaliteli acil sağlık hizmeti sunulmaya başlanmıştır. 1972 yılında Amerikan Ulusal Bilim Akademisinin acil tıbbın ABD’deki sağlık sisteminin en zayıf halkası olduğunu açıklaması üzerine, ayrı bir tıp disiplini olarak tanımlanan acil sağlık hizmetleri, o günden itibaren hızla gelişerek, dört farklı yetki ve eğitim düzeyindeki ambulans personeli, acil çağrı karşılama görevlisi ve özel finansal yapısı ile sağlık hizmetleri içinde ayrı bir yere sahip olmuştur.

ambulans2Ambulans Servislerinin, tarihsel gelişim içindeki organizasyonel yapısına baktığımızda, ülkeler arasında o ülkedeki yerel koşullara özgü bazı temel farklılıkların ortaya çıktığı görülür. Örneğin Amerika ve Kanada gibi ülkelerde, itfaiye, polis ve ambulans ekiplerinin tek bir merkezden yönetildiği ve her türlü acil çağrının (sağlık, güvenlik, yangın, patlama, saldırı vb.) özel eğitimli personeller tarafından karşılanarak gerekli ekiplerin olay yerine yönlendirildiği ve güvenlik teşkilatının daha ön planda olduğu bir sistem kurgulanmıştır. Bu organizasyonda, o bölge veya şehirde görev yapan polis, itfaiye ve ambulans ekiplerinin yerel yönetimlere bağlı olmasının getirdiği bir kolaylık vardır. Sorumluluk ve finansmanın tek bir yerde toplanması bu ekiplerin idaresi ve desteklenmesinin önünü açmaktadır. Ambulanslarda eğitim düzeylerinegöre tıbbi yetkileri farklı olan paramediklerin görev yapması ve itfaiye istasyonları dışındaki hastanelere bağlı ambulansların mobil olarak devamlı hareket halinde olması diğer bir avantajlarıdır. ABD’de hekimler eğitim ve uygulamalarda tıbbi kontrol görevini üstlenmiştir. Sistemde genel olarak üç tip ambulans, iki sağlık personeli ile görev yapmaktadır. Aldıkları eğitim ve görev yaptıkları alanlara göre derecelendirilen paramedik ve acil tıp teknisyenleri sistemin belkemiğini oluşturmaktadır. Avrupa ülkelerine baktığımızda, organizasyonun tarihsel bazı nedenlerden ötürü belirgin farklılıklar taşıdığını görürüz. İkinci Dünya Savaşından sonra başta Almanya olmak üzere birçok Avrupa ülkesinde askeri ve güvenlik teşkilatlarının yok olması, bunun yanında savaş sırasında ve sonrasında itfaiye teşkilatlarının çok önem kazanması nedeniyle ambulans hizmetleri güçlü itfaiye teşkilatlarının içinde örgütlenmeye başlanmıştır. Hala birçok bölge ve eyalette ambulanslar itfaiye merkezlerinden yönetilmektedir. Buradaki yönetilmenin ülkemizdeki uygulamadan büyük farklılıkları olduğunu da unutmamamız gerekiyor. Avrupa’da itfaiye merkezlerine gelen acil çağrılar genel de fazla sorgulanmadan kayıt altına alınmakta ve standart prosedürlere göre itfaiye görevlisi tarafından olaya göre, itfaiye aracı, kurtarma aracı, ambulans, doktor aracı veya helikoptere çıkış verilmektedir. Bu merkezlerin ülkemizdeki gibi medikal olayları değerlendirme ve hastane bağlantılı bir organizasyona girmeleri gibi yetkileri veya yetenekleri yoktur. İki farklı kategorideki ambulanslarda genellikle paramedik ve kurtarma elemanları görev yapmakta, olay yerine ulaştıklarında tıbbi yetkilerinin olmadığı durumlarda merkezden doktor aracı veya helikopter ile doktor talep etmektedirler. Bu doktorlar genelde hastanelerin acil servislerinde çalışan anestezi veya travma uzmanları olmaktadır.

ambulans3Ambulanslar belediye itfaiye birimleri veya yetkilendirilmiş sosyal yardım kuruluşlarına bağlı çalışmaktadır. Almanya’da eyaletlere göre farklı sayıda olmak üzere 112 çağrı merkezlerine bağlı, itfaiye, Alman Kızılhaçı, Katolik ve Protestan yardım kuruluşlarının ambulansları, işçi örgütlerinin ambulansları ve derneklere ait ambulanslar aynı standartlarda çalışmakta ve yapılan hizmetin karşılığı sosyal güvenlik kuruluşundan alınmaktadır. Ambulans hizmetlerinde çalışan paramedikler belli aralıklarla yetkilendirilmiş okullarda standart kurslara katılmak ve sertifika almak zorundadır. İngiltere’de biraz daha farklı olarak bir özel sektör kuruluşu gibi organize olmuş, profesyonel bir yönetim kurulu ile yönetilen ambulans servisleri vardır, bu servisler itfaiyeden ayrı bir merkezden yönetilmektedir ve personelin eğitimleri, finans kaynakları kendilerine aittir. Londra Ambulans Servisi buna en iyi örnektir. 620 km2 alanı kapsayan Londra çevresine 800 araç, 400 ambulans ile hizmet veren bu serviste ambulanstan, helikoptere, motorsikletten, bisiklete hatta atlı ekiplere kadar çok çeşitli araç ve ekipman sistemde kullanılmakta ve aylık, yıllık çalışmaları ve bütçeleri yönetim kurulu tarafından değerlendirilip onaylanmaktadır. Fransa’da ise şehirden şehire, bölgeden bölgeye farklılıklar göze çarpar ve diğer ülkelerden farklı olarak hekimlerin işin içine daha fazla girdiği gözlenmektedir, ambulans merkezi genelde hastane içinde olup, ambulanslarda hekimler ve paramedikler birlikte görev yapmakta, itfaiye teşkilatı içindeki diğer ambulans servisi ile de işbirliği yapılmaktadır. Çek Cumhuriyeti, Polonya, Macaristan gibi Orta Avrupa ülkelerinde ise ambulans hizmeti yerel yönetimlerin kontrolünde olmakla birlikte, sistemde çok sayıda uzman doktor ve eğitimli paramediklerin yer alması, gelişen teknolojiyi kullanmaları sonucu oldukça güçlü bir hastane öncesi acil ambulans sistemi mevcuttur.Uzak doğuya baktığımızda Japonya gelişmiş bir teknoloji ve sisteme ayrılan büyük bütçeler ile dikkat çekmektedir.

ambulans4Ancak ambulans servislerinde çalışan personel kalitesi diğer ülkelere göre daha zayıftır. 1991 yılında ambulans servisin geliştirilmesi için ilk kurum oluşturulmuş ve aynı yıl Acil Yaşam Kurtarma Teknikleri Yasası kabul edilmiştir. 1991 yılında Tokyo’da Emergency Lıfe-Saving Technique Academy (ELSTA) kurularak . İtfaiye personelinin eğitimlerinin yapıldığı bu akademi, 1998 yılında da yeni ve modern tesislerine kavuşmuştur. Japonya’da şu anda Tokyo’daki merkez dahil olmak üzere 12 adet akademi mevcuttur. Japonya’da ambulanslar itfaiye sistemi içinde organize edilmiştir ve ambulanslarda ELSTA’da eğitim ve sertifika almış itfaiyeci paramedikler görev yapmaktadır.

Bütün bu ülkelerde özellikle son on yıl içerisinde özel ambulans servislerinin önce hasta nakil ambulansları daha sonra acil ambulanslar ve hava ambulansları ile sisteme dahil oldukları ve sistem içerindeki paylarının arttığı gözlemlenmektedir. Özel ambulans servislerinin özellikle akreditasyon ve finans yönetimi açısından sisteme önemli katkıları bulunmaktadır. Ülkemizde ambulans hizmetlerinin geçmişi Osmanlı dönemine kadar uzanmaktadır. I. Dünya Savaşı sırasında Osmanlı ordusu içerisinde Hilal-i Ahmer (Kızılay) tarafından organize edilen atlı ambulansların kullanıldığı bilinmektedir. 1955 yılında İstanbul Beyoğlu’nda kurulan cankurtaran merkezinin telefonunu arayanlara Sarıyer, Beşiktaş, Beyoğlu, Eminönü, Fatih, Eyüp, Üsküdar ve Kadıköy’de olmak üzere 8 ayrı yerdeki toplam 15 cankurtaran aracı hizmet verildiği bilinmektedir.1985 yılında ülkemizde ilk kez Sağlık Bakanlığı bünyesinde karayollarında gezici ambulans hizmetleri başlatılmıştır.

 

Dambulans5aha sonra 1986 yılında 077 Hızır Acil Servis adı altında Ankara, İstanbul ve İzmir illerinde Valiliklerin koordinasyonunda Belediyeler ve İl Sağlık Müdürlüklerinin işbirliği ile küçük çapta da olsa günümüzdekine benzer bir ambulans hizmeti verilmeye başlanmıştır. 077 numaralı telefondan 24 saat hizmet veren bir merkezi arayanlara içerisinde hekim olan ambulanslar bu yıllarda ilk kez gönderilmiştir. Ambulanslar içerisinde yeterli tıbbi malzeme olmamakla birlikte İl Sağlık Müdürlüklerince hastanelerden görevlendirilen hekimler ve tecrübeli belediye şoförleri ile hastalara yerinde tıbbi tedavi uygulamaları ilk kez bu yıllarda uygulanmaya başlamıştır. Ankara’da Numune Hastanesi, İstanbul’da Üsküdar, Beyoğlu, Fatih, K. Çekmece’ de, İzmir’de Eşrefpaşa Belediye Hastanesi, Atatürk Eğitim Hastanesi ve Karşıyaka Devlet Hastanesinde 3 ambulans merkezi oluşturulmuştur. O yıllarda yapılan protokoller gereğince ambulans hizmetlerinin
finansmanı belediyeler tarafından karşılanmakta idi. 1991-1992 yıllarında Türk Telekom tarafından geçilen yeni sistem nedeniyle 077 nin yerine 112 numarasıambulans numarası olarak kullanılmaya başlanmıştır. Belediyelerin yeterli destek vermemesi ile her geçen yıl güç kaybeden ambulans hizmetleri 1994 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından başlatılan “112 Acil Yardım ve Kurtarma Hizmetleri Projesi” ile Ankara, İstanbul ve İzmir illerinde yeniden ele alınmıştır. Önceleri Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü çatısı altında sürdürülen bu hizmetin daha sonra Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğüne devredildiğini görmekteyiz. İllerde İl Sağlık Müdürlükleri bünyesinde 1995 yılında Acil Yardım ve Kurtarma Hizmetleri Şubeleri kurulmuş, sistemin finansmanı genel bütçeden sağlanmaya çalışılmıştır. Sistemde kullanılan ambulansların büyük bir çoğunluğunun Kanada’dan ithal edilen Chevy-Van tipi Amerikan ambulansları olması,bu ambulansların yedek parçalarının yurt dışından ithal edilmesi, akaryakıt giderlerinin yüksek maliyet getirmesi nedeniyle hizmetin sürdürülmesi ve geliştirilmesinde büyük zorluklar yaşanmıştır. O yıllarda İzmir’de 6 istasyonda 8 ambulans ile sadece şehir merkezinde hizmet verilmekteydi. 1995 yılında ilk kez Almanya’nın Hannover şehri yakınlarındaki bir merkeze Sağlık Bakanlığı tarafından gönderilen 12 hekim ile yurt dışındaki gelişmeler takip edilmeye çalışılmıştır. 1993 yılında Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Yüksek Okulu bünyesinde Kanada Cambrian Collage desteği ile Paramedik Programı başlatılmış olup, programa alınan 14 öğrenci 1994 yılında Türkiye’nin ilk paramedikleri olarak mezun olmuşlardır. 1996 yılında ambulanslardaki sağlık personeli gereksinimini karşılamak üzere Sağlık Bakanlığına bağlı okullarda (Sağlık meslek liseleri olan bu okullar sonradan Milli eğitim Bakanlığına devredilmiştir) ilkyardım ve acil bakım teknisyenliği (ATT) bölümleri açılmıştır. 1996 yılında üniversiteler ve eğitim araştırma hastanelerinin destekleri ile 112 ambulans servislerinde ilk hizmet içi eğitimlere başlanmıştır. Aynı yılda, Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından oluşturulan bir komisyonla “Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği” için çalışmalara başlanmıştır. Bu komisyon İzmir ilinde “Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği” çalışmalarını sürdürmüş ve komisyonun hazırladığı yönetmelik taslağı 1997 yılında Bakanlığın görüşüne sunulmuştur. Acil Sağlık Hizmetlerinin Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’ne bağlanması, yönetimde olan değişiklikler nedeniyle bu yönetmelik bir türlü yayınlanamamıştır.

ambulans61998 yılında 112 sistemin kurulduğu il sayısı 49’a çıkarılmış, İzmir merkezli olarak Manisa, Aydın, Uşak, Denizli, Muğla, Balıkesir illerinin dahil edilmesi ile ilk Bölge Koordinatörlüğü uygulamasına geçilmiştir Yine aynı yıl Almanya’da ki afet akademisine gidilerek 112 komuta kontrol merkezleri, kara ve hava ambulanslarının çalışma prensipleri, kullanılan formlar ve kıyafetler ile tıbbi ekipmanlar hakkında ayrıntılı bilgiler edinilmiştir. Daha sonraki yıllarda da yine aynı merkezde alınan eğitimler sonucunda edinilen tecrübeler ile ülkemizdeki ambulans sisteminin araç, yazılım, donanım, kıyafet ve eğitim alt yapısı oluşturulmuştur. Yazılımlar ile desteklenen 112 Komuta Kontrol Merkezi uygulamaları, helikopter ambulans uygulaması ve eğitim teknikleri bu yıllarda yurt dışında yerinde incelenmiş ve bugünkü sistemin temelleri o yıllarda atılmıştır. Bu gelişmelerde yurt dışı eğitimler yanında 1999 Marmara Depreminde kara ve hava yolu ile hasta nakillerinde edinilen tecrübeler büyük yer tutmaktadır 2000 yılında, acil sağlık hizmetlerinin bütün yurtta eşit, ulaşılabilir, kaliteli, süratli ve verimli olarak yürütülmesini sağlamak amacıyla, acil sağlık hizmetlerinin sevk ve idaresine dair usul ve esasları belirleyen “Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği” çıkarılabilmiştir. Yönetmelik ile acil sağlık hizmeti organizasyon ve işleyişine ilişkin çok önemli yasal altyapı oluşturulmuştur. 2002 yılında da İlkyardım Yönetmeliği yayınlanmıştır. Aynı yıl ülkemizde ilk kez küvözle yenidoğan bebeklerin hastaneler arasında taşınması ve yenidoğan bebek ambulansı uygulaması İzmir ilinde başlatılmıştır. Üniversitelerin Yüksek Okul yöneticilerinin uzun uğraşları ve Acil Sağlık Hizmetleri Daire Başkanlığı’nın talepleri ile personel atama yönetmeliklerinde yapılan değişiklikler neticesinde 2004 yılında ilk kez Sağlık Bakanlığının 112 İstasyonlarına ve hastane acil servislerine paramedik ve acil tıp teknisyeni atamaları yapılmıştır. Yine aynı yıl İzmir’de “Acil Ambulans Hekimleri Derneği” ( AAHD) kurulmuştur. Ülkemizdeki acil sağlık hizmetleri alanındaki bu hızlı gelişmeler, AB ülkelerini hızla yakalama fırsatı oluşturmuştur ve uluslararası organizasyonlara ev sahipliği yapacak konuma gelinmiştir.

2005 yılında Sağlık Bakanlığı, Acil Ambulans HekimleriDerneği ve Almanya’dan Johanniter Akademi’sinin işbirliği ile I.Türk-Alman Acil Ambulans Kongresi İstanbul’da gerçekleştirilmiş, aynı yıl AAHD tarafından ülkemizde ilk kez İzmir Urla’da ulusal ekipler yanında Almanya, Rusya ve İsrail’den de ambulans ekiplerinin katılımı ile önceden hazırlanmış senaryolardaki acil hastalara doğru müdahale becerilerinin değerlendirildiği I. Türkiye Ambulans Rallisi düzenlenmiştir. Ambulans Rallileri Sağlık Bakanlığı, İl Sağlık Müdürlükleri ve AAHD’nin destekleri ile daha sonraki yıllarda Antalya, Ankara, İzmir ve Muğla illerinde sürdürülmüştür. Bu arada yurt dışında düzenlenen Ambulans Rallileri ve Kongrelere de ekipler gönderilmiştir.

 

2005 Digital StillCamerayılında İzmir ilinde gerçekleştirilen 23. Dünya Üniversite Yaz Oyunları Yarı Maraton yarışması sırasında ülkemizde ilk kez motosikletli bir 112 ekibi görev yapmıştır.

112’de görevli bir hekimin kendi motosikleti gerçekleştirdiği buuygulama daha sonraki yıllarda Sağlık Bakanlığı tarafından yönetmeliklere de dahil edilmiş ve alımı yapılan motosikletler ile dünyadaki örnekleri benzeri bu uygulama birçok ilimize yaygınlaştırılmıştır.

Halen şehirlerin dar sokaklarında ve şehir içi trafiğinin yoğun olduğu illerde acil vakalara müdahale için 52 motosiklet ambulans hizmet yapmaktadır.

2005 yılından itibaren Acil Ambulans Hekimleri Derneği’nin bilimsel destekleri ile İzmir Urla ilçesinde bulunan Karantina adası acil sağlık eğitimleri için kullanılmaya başlanmıştır. Ada üzerindeki binalar ve arazide yapılan düzenlemeler ve alımı yapılan gelişmiş eğitim maketleri ile eğitim merkezinin adı “ Urla Uluslararası Acil Afet Eğitim ve Simülasyon Merkezi” olarak değiştirilmiş ve 112 ile UMKE personellerinin standart eğitimleri için kullanılamaya başlanmıştır. 2013-2014 yıllarında bu eğitimler uluslararası boyuta taşınmış ve Balkan ülkeleri, Afrika ve Ortadoğu’dan sağlık personelleri acil ve afet tıbbı konularında eğitime gelmeye başlamışlardır.Ülkemizde hava ambulansları, geçmiş yıllarda askeri kurumların bünyesinde hizmet veren hizmet vermekte idi.

Hava kuvvetlerine ait 2 adet uçak ambulans yanında özellikle güneydoğu bölgesindeki arazi şartlarından dolayı hasta ve yaralı naklinde kullanılan askeri helikopterler bulunmaktaydı. Sağlık Bakanlığı bünyesinde helikopter ambulans uygulaması ilk kez hizmet alımı yolu ile 2008 yılında Ankara’ da faaliyet göstermeye başlamıştır. İlk aşamada 4 bölge ili olan Ankara, İstanbul, İzmir, Erzurum’da hizmete başlanmış, daha sonra hizmet yaygınlaştırılarak 15 farklı ilde 17 helikopter ile helikopter ambulans sistemi faaliyete geçirilmiştir. Hava ambulanslarında görev yapacak sağlık personeline ilk Havacılık Tıbbı eğitimi İzmir Urla Eğitim Merkezinde Havacılık Tıbbı ve Acil Ambulans Hekimleri Dernekleri’nin bilimsel destekleri ile verilmiştir. 2010 yılı Nisan ayından itibaren birisi turbo jet ve uzun mesafeli, 3 adet turboprop pervaneli (kısa pisti olan havaalanlarına da inebilecek yapıda) ambulans uçak hizmete girmiştir.

Günümüzde, ülkemizdeki hastane öncesi acil sağlık hizmetleri gelişmiş Avrupa ülkeleri düzeyine ulaşmış, diğer ülkeler için de bir model olma özelliğine kavuşmuştur.

Dr. Turhan SOFUOĞLU
Acil Ambulans Hekimleri Derneği Başkanı